Untuk konsultasi dan diskusi, silahkan isi data berikut dengan benar ( dengan mengisi form ini otomatis Anda menyatakan bahwa data yang diisi sesuai kenyataan / fakta yang ada )
Pejawan Intr. Village
Jenis Program Sehat
Jenis Layanan Holistik
Nama tamu yang mau dirawat
Nama Pasangan
Alamat domisili
Kota/Kab domisili
Profesi / jabatan
Gender
Laki-laki
Perempuan
Tanggal lahir
Penilaian Umum/
/
Tinggi badan
Berat badan
Apakah sedang hamil atau menyusui?
Ya
Tidak
Umur kehamilan / menyusui
Aktivitas rutin harian
Masalah SekarangKeluhan utama yang dirasakan
Sejak kapan dirasakan
Apa diagnosa dokter / RS
Kondisi, aktifitas atau makanan yang memicu
Berapa lama atau sejak kapan pengotan dijalankan?
Hasil pengobatan/ terapi sebelumnya
Seperti apa pola makan seminggu terakhir
Sayuran yang dimakan seminggu terakhir
Buah yang dimakan seminggu terakhir
Lauk pauk yang dominan dimakan seminggu terakhir
Berapa kali makan di warung/ luar rumah dalam seminggu terakhir
Mana yang lebih disukai biasanya? Minuman hangat atau minuman dingin?
Minuman hangat
Minuman dingin
BAK lancar atau tidak? Bagaiman kondisi urine? Warna urine?
BAB lancar/tidak? bagaimana kondisi fases?
Badan sering gerah atau kedinginan?
Gerah/Panas
Kedinginan
Saat ini sedang flu/batuk?
Ya
Tidak
Kondisi cuaca / lingkungan selama seminggu terakhir?
Riwayat Medis SebelumnyaPenyakit lain yang diderita
Sejak kapan diderita
Apakah pernah jatuh / kecelakaan? Seperti apa?
Apakah pernah operasi? Operasi apa?
ReferensiKode Vocher
Nama yang mereferensikan
Keterangan tambahan / status
Nomor WA yang mereferensikan
DATA FOTO
Mohon kirimkan juga foto untuk penilaian kesehatan fitrah:
1. Foto lidah jelas & jernih (wajib ada)
2. Foto bagian yang dikeluhkan (wajib ada)
3. Foto hasil rontgen (optional)
4. Foto hasil lab (optional)
5. Foto obat/herbal sebelumnya (optional)
kirim foto dengan klik tombol berikut :
Masih bingung dan perlu konsultasi lebih lanjut??
Hubungi Admin Pejawan International Village dengan klik tombol di bawah :
Terima kasih telah menghubungi PEJAWAN Intr. Village
Insya Allah admin akan segera menghubungi Anda kembali.
Disclaimer : Tidak ada jaminan sembuh 100% terhadap pengobatan yang disarankan. Kita harus mengimani bahwa kesembuhan mutlak hanya dari Allah swt.
Bersabarlah jika Allah belum sembuhkan, dan Bersyukurlah jika Allah berkenan sembuhkan melalui ikhtiar yang kita lakukan.
Semoga Sehat Selalu dan Penuh Keberkahan
