'/></svg>)
INFORMED CONSENT
PASIEN PEJAWAN HOLISTIC CENTER
Program / Perawatan yang Dipilih
Saya yang bertandatangan di bawah ini :Promil dan Pasutri
Kesehatan Ibu dan Anak
Diet Fitrah
Kesehatan Umum (selain opsi di atas)
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Umur
No. Handphone
Alamat Sesuai KTP
Alamat Lengkap Domisili (Diisi jika tidak sesuai KTP)
Dengan ini menyatakan :(1) Saya berniat dan bersungguh-sungguh, akan menjalankan apa yang disarankan mentor-mentor selama tidak melanggar syariat dan hukum.
(2) Saya sadar, bahwa apapun yang diikhtiarkan manusia, tetap penentu hasinya adalah Allah / Tuhan semata
(3) Jika belum berhasil, saya akan tetap bersabar dan berikhtiar tanpa bersoudzon kepada Allah / Tuhan, dan jika sudah berhasil sesuai yang diharapkan, maka saya akan bersyukur dan meyakini sesungguhnya itu semata dari Allah / Tuhan.
(4) Biaya yang saya keluarkan adalah biaya jasa pendampingan dalam program FDLs (Fitrah Daily Lifestyle)
Dari pernyataan tersebut, telah saya pahami segala hal yang berhubungan dengan program FDLs (Fitrah Daily Lifestyle), termasuk tindakan dan saran yang akan diberikan selama masa program, serta menerima setiap kemungkinan dari hasil yang akan saya peroleh.
Demikian pernyataan / persetujuan ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Dengan mencentang kolom persetujuan ini dan mengklik tombol kirim data, otomatis saya telah menyatakan pernyataan ini resmi dan sah sebagaimana saya melakukan tanda tangan basah secara langsung.
Wajib Klik "Kirim Data dan Pesetujuan", agar data terinput ke sistem.
Ingat ! untuk Klik Tombol " Konfirmasi". Jika Tidak melakukan Konfirmasi, maka proses tidak dapat dilanjutkan. Terima Kasih
Alamat
082122688808
082122688808
Umrohhajigemilang@gmail.com
Berita Newsletter
@2025 Pejawan Holistic Eduhealth Center Inc.